Riziko krevních sraženin po očkování vakcínou AstraZeneca

Bezpečnostní komise Evropské lékové agentury (EMA) došla 7. 4. 2021 k závěru, že by velmi vzácné případy krevních sraženin mohly mít souvislost s vakcínou firmy AstraZeneca.

Vesmír/Filip Rojík: Jak velké je riziko vzniku krevních sraženin.

Ke dni 12. 4. 2021 bylo mezi 34 miliony očkovaných osob nahlášeno 222 případů trombóz. Riziko krevních sraženin po očkování vakcínou AstraZeneca je tedy extrémně malé. Výrazně vyšší je během užívání hormonální antikoncepce, při kouření a obzvláště vysoké během infekce covid-19. Infografika byla zpracována a vytvořena Iniciativou Sníh a inspirována infografikou portugalského původu. Zdroje zobrazených hodnot i podrobnější vysvětlení, jak hodnoty interpretovat, jsou uvedeny níže v článku.

Riziko krevních sraženin po vakcíně AstraZeneca

Riziko trombóz po vakcíně AstraZeneca je 0,00065 %. Toto číslo je založeno na počtu 222 evidovaných případů z 34 milionů naočkovaných osob ke dni 12. 4. 2021: „Ke dni vypracování tohoto dokumentu bylo ve Spojeném království a v Evropském hospodářském prostoru hlášeno 169 případů mozkové žilní trombózy dutin (CVST) a 53 případů trombózy splanchnické žíly z 34 milionů příjemců očkovací látky.“ (Specifically, 169 reported cases of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) and 53 cases of splanchnic vein thrombosis were reported in 34 million vaccine recipients in the UK and European Economic Area as of time of writing this document – WHO, 12. 4. 2021).

Je možné, že v budoucnu se tento odhad zpřesní a podaří se najít podskupiny s nižším nebo vyšším rizikem. Například v Norsku byl evidován 1 případ na 25 000 dávek vakcíny, v Německu 1 případ na 100 000 dávek, ve Velké Británii 1 případ na 500 000 dávek a v celé Evropě 1 případ na 210 000 dávek. Tyto rozdíly v počtu trombóz mohou být způsobeny třeba tím, že se ve všech zemích nesleduje stejně precizně, nebo složením obyvatelstva, které vakcínu dostalo. Krevní sraženiny byly často doprovázeny nízkou koncentrací krevních destiček a vyskytovaly se nejčastěji u žen ve věku do 60 let, většinou do 2 týdnů po očkování. Není však dosud známo, zda ženám opravdu hrozí zvýšené riziko těchto vzácných krevních sraženin, neboť právě ženy mladší 60 let vykonávají profese, které byly očkovány prioritně (lékaři a v některých zemích např. i učitelé). Kromě věku nejsou dosud známy žádné další specifické rizikové faktory, všechny případy se však dále přezkoumávají.

Vzácný nežádoucí účinek specifických krevních sraženin po vakcinaci se označuje jako VIPIT (vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia), někdy též VITT (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia). Pro VIPIT jsou typické krevní sraženiny doprovázené nízkou koncentrací krevních destiček. Jedná se o podobný jev jako HIT (heparin induced thrombocytopenia), který vzácně nastává při podání heparinu, léku proti krevní srážlivosti. Tehdy se vytvoří protilátky proti krevním destičkám, což vede k tvorbě nebezpečných krevních sraženin a k nízké koncentraci krevních destiček v krvi. Stav je léčitelný, ale musí být včas rozpoznán. Proto by podle Evropské lékové agentury měli lidé vyhledat lékařskou pomoc, pokud během několika týdnů (typicky 1–3) po vakcinaci začnou pociťovat některý z příznaků uvedených ve schématu.

Kromě vakcíny firmy AstraZeneca se případy VIPIT vzácně objevily také u vakcíny Janssen od firmy Johnson&Johnson. K 20. dubnu 2021 bylo v USA evidováno 8 případů na 7 miliónů naočkovaných osob (0,0001 %). Obě tyto vakcíny jsou založeny na bázi adenovirového nosiče, podobně jako vakcína Sputnik V.

Riziko krevních sraženin u žen užívajících hormonální antikoncepci

Je známo, že hormonální antikoncepce zvyšuje riziko krevních sraženin. Přesné hodnoty však záleží na typu antikoncepce a dalších faktorech. Oproti ženám bez hormonální antikoncepce se riziko žilní tromboembolie při užívání hormonální koncepce typicky pohybuje v rozmezí 0,06 % (např. levonorgestrel) až 0,14 % (např. desogestrel a cyproterone) za rok (BMJ, tabulka 6, VTE = venous thromboembolism čili žilní tromboembolie).

Riziko krevních sraženin z důvodu kouření

U kuřáků je riziko žilní tromboembolie odhadováno na 0,18 % za rok (Cheng et al., 2013).

Riziko krevních sraženin pacientů hospitalizovaných s covidem-19

Riziko žilní tromboembolie u pacientů hospitalizovaných s covidem-19 se odhaduje typicky v rozmezí 9–21 % (9 % u všech hospitalizovaných, 21 % u pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče; údaje uvádí metaanalýza 33 studií publikovaná v březnu 2021 v Thrombosis Journal). Další publikované metaanalýzy uvádějí podobné hodnoty jako např. 14,7 % celkově a 23,2 % u pacientů na JIP (Thorax, únor 2021), nebo 14,8 % u všech hospitalizovaných, 24,7 % u pacientů na JIP a 10,5 % u pacientů hospitalizovaných mimo JIP (Radiology, prosinec 2020).

Odlišné typy krevních sraženin

Je důležité zdůraznit, že schéma zobrazuje pouze obecné srovnání rizik. Konkrétní výsledná rizika závisejí jak na mnoha dalších faktorech (věku, pohlaví, genetické predispozici, nadváze atd.), tak na přesném typu krevních sraženin a riziku úmrtí a následků u jednotlivých typů krevních sraženin.

Nicméně i při porovnání četnosti trombóz stejného typu (mozkové žilní trombózy, CVT = cerebral venous thrombosis) po vakcíně a při nákaze covidem-19 se odhaduje přibližně:

8× vyšší riziko u covidu-19 než u vakcíny AstraZeneca;

10× vyšší riziko u covidu-19 než u mRNA vakcín.

Jak po očkování, tak po nákaze covidem-19 byly trombózy pozorovány i u mladých lidí (30 % případů připadlo na lidi mladší 30 let). Skupina nakažených covidem-19 navíc obsahovala nejen hospitalizované pacienty (jako ve schématu), ale i případy s mírnějším průběhem. Výsledky dosud nebyly publikovány a skupiny mohly být odlišně rozděleny podle věku a pohlaví. Nicméně i tyto předběžné výsledky dále potvrzují závěry Evropské lékové agentury, že přínosy vakcinace převažují nad případnými riziky.

Riziko krevních sraženin po očkování vzhledem k věku

Podle předběžných dat je riziko vzácných krevních sraženin po očkování mírně vyšší u mladých lidí. Odhady na oficiálních stránkách britské vlády udávají riziko 0,0011 % ve věku 20–29 let, zatímco pouze 0,0002 % ve věku 60–69 let. (Autoři však nedávají k dispozici podrobnější data či metody výpočtu. Není tedy zřejmé, zda jsou hodnoty normované na počet podaných vakcín v jednotlivých věkových kategoriích, ale předpokládáme, že ano.)

Vážení přínosů a rizik vakcinace podle věku

Schéma ilustruje, že riziko krevních sraženin po očkování jsou velmi vzácné ve srovnání s rizikem krevních sraženin kvůli jiným faktorům, včetně hospitalizace s covidem-19. Ještě podstatnější je však srovnání rizik a přínosů očkování, tedy ochrana před následky onemocnění covid-19. Zde se vždy pečlivě váží přínosy a rizika nejen v celé populaci, ale i v jednotlivých podskupinách, například věkových.

U starších lidí je riziko vážných komplikací v případě nakažení covidem-19 vyšší a zároveň je nižší pravděpodobnost vzniku krevních sraženin po vakcinaci. Vakcína AstraZeneca proto pro ně představuje extrémně nízké riziko a velký přínos. Lze však totéž říci o lidech mladších? U nich je nižší riziko vážnějšího průběhu onemocnění covid-19 a patrně o trochu vyšší (byť stále extrémně malé) riziko vzniku sraženin po vakcinaci. Odpověď závisí mimo jiné na prevalenci covidu-19 v dané zemi. Je-li vyšší, pak je vyšší i riziko nakažení (a následně těžkého průběhu). Očkování je o to přínosnější.

Podle závěrů britských úřadů, jež jsou založeny na odhadech vědců z Univerzity v Cambridgi, v případě střední a vysoké incidence jasně převažují přínosy očkování nad riziky pro všechny věkové skupiny. Pouze při nízké incidenci covidem-19 ve věkové skupině 20–29 let je riziko závažných komplikací spojených s covidem-19 tak malé, že přínosy očkování nemusí nutně převážit riziko. Tento model odhadoval přínosy vakcíny na základě prevence hospitalizace na JIP, nebyly však brány v potaz další dlouhodobé dopady prodělání nemoci covid-19, které jsou poměrně časté i u mírného průběhu onemocnění, a uvažované přínosy tak mohou být vyšší než v tomto modelu.

Vesmir/MHRA GOV.UK: Výsledky zjednodušeného hodnocení přínosů a rizik vakcíny AstraZeneca v případě středního rizika nákazy (v únoru ve Velké Británii). Ve všech věkových skupinách přínosy převažují nad riziky, nejmarkantněji u nejstarší lidí.

Některé země s vysokou proočkovaností, dostatkem jiných vakcín a nižší prevalencí covidu-19 se podle principu předběžné opatrnosti rozhodly omezit využití vakcíny AstraZeneca. Velká Británie má nyní pouze okolo 40 nových případů covidu-19 na milion obyvatel (oproti přibližně 250 v ČR) a zdravým lidem pod 30 let nabízí jinou vakcínu, je-li dostupná. Německo sestavilo podrobnou prioritizační tabulku pro pacienty převážně nad 60 let. Další země, jako například Dánsko, si díky vyšší proočkovanosti a nízkému počtu nemocných mohou dovolit pokračovat bez této konkrétní vakcíny. V jiných zemích, které mají vysokou prevalenci covidu-19, nízkou proočkovanost či nedostatek jiných vakcín, by však tento krok vedl k mnoha zbytečným úmrtím.

Dne 23. dubna 2021 zveřejnila Evropská léková agentura (EMA) podobný model a vizualizaci přínosů vakcíny AstraZeneca (prevence hospitalizací, hospitalizací na JIP a úmrtí) oproti potenciálním rizikům nežádoucích účinků spojených s thrombocytopenií pro jednotlivé věkové skupiny. Model byl vytvořen ve spolupráci s vědci z Cambridge a dochází k podobným závěrům, byť v konkrétních hodnotách se mírně liší. Například riziko VIPIT odhaduje EMA na 0,0019 % ve věku 20–29 let až 0,0004 % ve věku nad 80 let. Přínosy očkování obecně rostou se zvyšujícím se věkem a mírou infekce v populaci. EMA dodává, že přínosy vakcíny Vaxzevria od firmy AstraZeneca převažují nad riziky ve všech věkových kategoriích. Zkoumání možných rizikových faktorů dál pokračuje, bude tedy dobré situaci sledovat.

Pro všechny bezpečně

Jako každý lék i každá vakcína má svá rizika. U vakcíny proti covidu-19 je riziko nebezpečných vedlejších účinků velmi nízké, především ve srovnání s rizikem a důsledky onemocnění. To, že jsme schopni v milionech naočkovaných dávek zachytit desítky až stovky osob, u nichž se projevily zmíněné nežádoucí účinky, naopak ukazuje, že systém sledování a vyhodnocování bezpečnosti vakcín funguje velmi dobře. Díky tomu získáváme informace jak o jejich účinnosti, tak o bezpečnosti. Jednotlivé země pak na základě těchto informací upravují svou očkovací politiku tak, aby bylo očkování pro všechny maximálně bezpečné a přínosné.